İŞ KAZASI TUTANAĞI

KAZA GEÇİREN İŞÇİNİN
ADI-SOYADI :
SİGORTA SİCİL NO :
BABA ADI :
DOĞUMYERİ :
DOĞUM TARİHİ :
GÖREVİ :
İŞE BAŞLAMA TARİHİ :
KAZA TARİH VE SAATİ :
KAZA TARİHİNDEKİ İŞÇİ SAYISI:
KAZA GÜNÜ İŞBAŞI SAATİ :
ADRESİ :
TELEFONU :
UZUV KAYBI : Vardır/ Yoktur
KAZANIN NASIL OLDUĞU : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Müdür/
Ustabaşı Kazalı Tanık Tanık
Adı-Soyadı :

Görevi :

Adresi :

Telefonu :

İmza :


NOT : İş kazası, en yakın Jandarma/Polis Karakoluna Derhal, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Bölge Müdürlüğü İle bağlı olunan Sigorta Müdürlüğü’ne iki gün içinde bildirilecektir.